Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo

1. Định nghĩa

Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo (HMNT) là tình trạng trồi ra của các tạng trong ổ bụng qua chỗ khiếm khuyết cân cơ cạnh HMNT, tạng thoát vị có thể là mạc nối lớn, quai ruột….

2. Nguyên nhân

Thoát vị cạnh HMNT là một dạng của thoát vị vết mổ, do tác động của các yếu tố nội sinh và ngoại sinh. Yếu tố nguy cơ liên quan đến kĩ thuật và người bệnh.
Các yếu tố liên quan đến người bệnh như: lớn tuổi (> 60), BMI > 30 kg/m2, vòng bụng > 100cm, bệnh đái tháo đường, hút thuốc lá, nhiễm trùng, vận động thể lực mạnh, sức căng thành bụng yếu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), sử dụng corticoid, rối loạn chuyển hoá collagen, bệnh Crohn, ung thư, thiếu máu, mổ cấp cứu.
Kĩ thuật thực hiện HMNT cũng là yếu tố nguy cơ của thoát vị. Thoát vị ở HMNT đại tràng nhiều hơn so với ruột non, HMNT kiểu tận nhiều hơn kiểu quai, HMNT trong phúc mạc nhiều hơn so với ngoài phúc mạc. Đường kính vết mổ thành bụng tối ưu khi làm HMNT bằng 2/3 đường kính ruột. Nguy cơ thoát vị tăng lên mỗi 10% cho 1mm đường kính vết mổ tăng thêm. Tỉ lệ thoát vị cạnh HMNT tăng theo thời gian, 59%-76% sau 20 năm. Nguy cơ thoát vị tăng thêm 4% sau mỗi năm.

3. Dịch tễ học

Thoát vị cạnh HMNT chiếm tỉ lệ khoảng 40-50%, thường xảy ra trong 1-2 năm đầu tiên, một số trường hợp sau 20 năm. HMNT kiểu tận có tỉ lệ thoát vị nhiều hơn so với kiểu quai. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thoát vị tăng dần theo thời gian, do đó một số tác giả cho rằng thoát vị là diễn tiến tự nhiên của việc hình thành HMNT.

4. Triệu chứng

Triệu chứng của thoát vị cạnh HMNT rất đa dạng, có thể không triệu chứng cho đến bệnh cảnh cấp cứu như tắc ruột. Thoát vị không có triệu chứng thường gặp ở người bệnh có thành bụng dày, có túi thoát vị nhỏ. Triệu chứng thường gặp nhất là biến dạng da quanh HMNT. Một số trường hợp khác có triệu chứng đau, xoá mòn da, hoặc biểu hiện cấp tính dưới dạng thoát vị nghẹt cần phải mổ cấp cứu.

5. Chẩn đoán

Phối hợp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.
Khám lâm sàng ghi nhận khối phồng cạnh HMNT xuất hiện khi tăng áp lực ổ bụng, biến mất khi nghỉ ngơi (nghiệm pháp Valsalva), sờ được chỗ khuyết cân cơ.
CT scan bụng chậu là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán thoát vị cạnh HMNT. CT scan có thể giúp phát hiện thoát vị kích thước nhỏ, thoát vị nhiều vị trí, định danh tạng thoát vị, tình trạng tưới máu ruột trong túi thoát vị, ngoài ra còn giúp phân biệt các trường hợp sa HMNT. CT scan giúp bác sĩ phẫu thuật đo chính xác kích thước lỗ thoát vị, dự trù kích thước mesh phù hợp. CT scan còn làm tăng khả năng chẩn đoán thoát vị cạnh HMNT so với khám lâm sàng đơn thuần.

6. Điều trị

6.1. Điều trị nội khoa

Thoát vị cạnh HMNT không triệu chứng hoặc có bệnh nội khoa nặng đi kèm có thể điều trị bằng cách đeo đai. Những người bệnh này cần được tư vấn kĩ về các triệu chứng cần đến khám sớm nhằm tránh biến chứng hoại tử ruột. Sử dụng dụng cụ hỗ trợ như đai nịt bụng, tư vấn giáo dục sức khoẻ nhằm tránh làm việc nặng, thực hiện giảm cân, chế độ ăn phù hợp, luyện tập thể dục, sẽ góp phần vào thành công của điều trị nội khoa.

6.2. Điều trị phẫu thuật

Điều trị bệnh thoát vị: giải phóng tạng thoát vị, phục hồi thành bụng theo nguyên tắc không căng (tension – free). Phẫu thuật có thể mổ mở hay mổ nội soi; vị trí đặt mesh có thể trước cân (Onlay), sau cân (Sublay), hoặc trong ổ bụng (Intraperitoneal onlay - IPOM).
Điều trị biến chứng (nếu có): hoại tử ruột, rò tiêu hoá….

7. Theo dõi sau mổ

Sau mổ người bệnh được theo dõi sinh hiệu, tình trạng đau bụng, hoạt động của hậu môn nhân tạo và vết mổ. Nếu có biểu hiện bất thường sẽ được xét nghiệm kiểm tra. Khi tình trạng đau vết mổ giảm, dung nạp thuốc đường uống và hậu môn nhân tạo hoạt động tốt, bác sĩ sẽ cho xuất viện và hẹn tái khám.

8. Biến chứng sau mổ

Thủng ruột là tai biến thường gặp lúc gỡ dính ruột, thường phát hiện trong mổ, xử trí bằng cách cắt lọc và khâu lại lỗ thủng.
Chảy máu trong mổ được cầm máu bằng dụng cụ năng lượng, khâu cầm máu. Chảy máu sau mổ cần được chẩn đoán và điều trị sớm.
Nhiễm trùng vùng mổ chiếm tỉ lệ 4,1%-11,7%, phẫu thuật nội soi gặp ít hơn so với mổ mở. Điều trị nhiễm trùng vùng mổ chủ yếu là dẫn lưu vết mổ, đa số các trường hợp sẽ khỏi bệnh.
Nhiễm trùng mesh có tỉ lệ thấp hơn nhiễm trùng vùng mổ, chiếm tỉ lệ 2,4%. Nhiễm trùng mesh có thể biểu hiện muộn. Điều trị nhiễm trùng mesh có thể dẫn lưu kèm kháng sinh hoặc phẫu thuật lấy mesh.
Tắc ruột có thể xảy ra sớm hoặc muộn, cần chụp CT để xác định chẩn đoán nguyên nhân và xử lí phù hợp.
Thoát vị tái phát là kết cục không mong muốn trong điều trị thoát vị, thường chia ra tái phát sớm và muộn. Tái phát sớm (từ ngày thứ nhất đến 1 năm): phần lớn liên quan đến kĩ thuật, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Nguyên nhân do chọn lựa mesh kích thước không phù hợp, không che phủ được toàn bộ vùng thoát vị và sự di chuyển của mesh. Sau một tháng, mesh giảm 10-20% kích thước ở mọi hướng, do đó mesh cần đủ rộng để choàng ra xung quanh ít nhất 5cm. Tái phát muộn là biến chứng khó dự đoán, nguy cơ tăng dần theo thời gian. Những thay đổi toàn thân như thoái hoá do tuổi già, bệnh lí viêm làm suy yếu cân cơ; tăng áp lực ổ bụng do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, béo phì góp phần dẫn đến thoát vị tái phát.

9. Chăm sóc và tái khám sau mổ

Chăm sóc sau mổ
Người bệnh ăn uống bằng đường miệng ở ngày hậu phẫu 1, theo dõi hoạt động của hậu môn nhân tạo.
Chăm sóc vết mổ, chăm sóc hậu môn nhân tạo.
Kháng sinh điều trị không cần sử dụng.
Người bệnh được xuất viện khi ăn uống bình thường, hậu môn nhân tạo hoạt động tốt, dung nạp thuốc giảm đau đường uống.
Tái khám sau mổ
Người bệnh tái khám theo một lịch trình định sẵn sau 1 tháng và mỗi năm / lần.

10. Dinh dưỡng sau mổ

Sau mổ người bệnh có thể uống sữa, ăn cháo, cơm mềm đường miệng, nếu có chế độ ăn đặc biệt sẽ được dặn riêng.
Sau xuất viện người bệnh ăn cơm như bình thường.

11. Phòng ngừa tái phát

Để hạn chế biến chứng thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, người bệnh tránh thực hiện các động tác gồng bụng quá mức, thực hiện giảm cân nếu béo phì, điều trị các bệnh nội khoa ổn định và tái khám theo hẹn.