Ung thư dạ dày giai đoạn muộn có hẹp môn vị

1. Định nghĩa:

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn là các trường hợp ung thư dạ dày (UTDD) có xâm lấn qua cơ quan khác hoặc có di căn.
Hẹp môn vị là tình trạng tắc nghẽn đường ra của dạ dày, thức ăn không thể lưu thông xuống ruột non.

2. Nguyên nhân

Ung thư dạ dày có nhiều yếu tố nguy cơ: tình trạng nhiễm Helicobacter pylori, chế độ ăn mặn, thực phẩm ướp muối lâu ngày, uống nhiều rượu bia,...
UTDD tại nước ta thường phát hiện ở giai đoạn muộn, phần lớn người bệnh đi khám khi có triệu chứng kéo dài.
Hẹp môn vị xảy ra khi ở giai đoạn muộn, khối u phát triển to gây cản trở thức ăn xuống ruột non.

3. Dịch tễ học

UTDD giai đoạn muộn tại Việt Nam chiếm tỉ lệ khoảng 50% - 60%.
Tỷ lệ người bệnh UTDD giai đoạn muộn có hẹp môn vị khoảng 15-25%.

4. Triệu chứng

Đau bụng: thường đau vùng bụng trên âm ỉ sau bữa ăn, đau giảm sau khi nôn ói.
Nôn ói: thời gian đầu người bệnh có thể nôn sớm sau khi ăn, càng về sau thì triệu chứng nôn càng xuất hiện muộn do dạ dày đã giãn lớn có thể chứa được nhiều thức ăn, người bệnh ói ra thức ăn của bữa ăn trước chưa tiêu, có thể kèm theo dịch dạ dày màu xanh đen.
Toàn thân: thể trạng gầy, da khô, mất nước, mệt mỏi. Do nôn nhiều, ăn uống ít nên người bệnh sụt cân nhanh. Giai đoạn muộn, tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt: thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô nhăn nheo.

5. Chẩn đoán: Phối hợp thăm lâm sàng và cận lâm sàng.

Lâm sàng ghi nhận các triệu chứng: đau vùng bụng trên, nôn ói ra thức ăn cũ, sụt cân, thể trạng gầy, mất nước.
Cận lâm sàng bao gồm:

+ X-quang dạ dày cản quang có hình ảnh dạ dày giãn lớn, hình ảnh tuyết rơi do thuốc cản quang rơi qua phần dịch ứ đọng trong dạ dày, và hình ảnh hẹp tại phần thấp dạ dày.

+ Chụp cắt lớp vi tính: dạ dày giãn to, ứ đọng dịch trong dạ dày, mức dịch khí. Đồng thời có thể đánh giá giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của khối u vào các tạng xung quanh.

+ Nội soi đường tiêu hóa trên: nội soi ống mềm kết hợp với sinh thiết là biện pháp quan trọng trong chẩn đoán UTDD. Nội soi cho biết vị trí và tính chất của

khối u. Khi sinh thiết qua nội soi từ 4 đến 8 vị trí cho kết quả chẩn đoán đúng đến 98%. Hiện nay, nội soi phóng đại, nội soi ánh sáng xanh, nội soi kết hợp với phương pháp nhuộm màu để chỉ điểm vùng bấm sinh thiết…giúp tăng độ chính xác trong chẩn đoán.

6. Điều trị

6.1. Điều trị phẫu thuật

Đối với các trường hợp UTDD gây hẹp môn vị đã có xâm lấn cơ quan khác hoặc di căn xa, các biện pháp điều trị có thể áp dụng là cắt khối u dạ dày làm sạch, nối vị tràng, mở hỗng tràng nuôi ăn hoặc đặt stent.
Cắt dạ dày làm sạch có ưu điểm là cắt được u, nhưng so với các phương pháp khác thì tỷ lệ biến chứng sau mổ cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí cao, thời gian sống không khác biệt do phần u xâm lấn qua cơ quan khác, hạch di căn, u di căn.
Đặt stent dạ dày tá tràng qua nội soi ngả miệng là phương pháp mới, không phải mổ, người bệnh hồi phục nhanh, khả năng ăn uống khá tốt. Nhược điểm là dễ hẹp tắc stent, chi phí điều trị cao, và khi cần rút stent khó khăn.

Nguồn: Tanaka T, Suda K, Satoh S, et al. Effectiveness of laparoscopic stomach-partitioning gastrojejunostomy for patients with gastric outlet obstruction caused by advanced gastric cancer. Surg Endosc. Jan 2017;31(1): 359-367.

Phẫu thuật nối vị tràng được áp dụng nhiều nhất, mục tiêu là mở một đường thông thương giữa dạ dày và ruột non để thức ăn lưu thông. Có nhiều lỹ thuật nối vị tràng, gần đây kỹ thuật nối vị tràng có chia cắt dạ dày không hoàn toàn đã được áp dụng tại nhiều nước và Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, mang lại khá nhiều ưu điểm. Dạ dày được chia cắt không hoàn toàn thành 2 phần: phần dạ dày có khối u ở phía dưới và phần dạ dày bình thường ở phía trên. Phần dạ dày ở phía trên được nối với ruột non giúp thức ăn xuống ruột non qua ngả này, thức ăn không va chạm với khối u sẽ hạn chế biến chứng chảy máu khối u. Nếu người bệnh đáp ứng tốt với hóa trị, cuộc mổ cắt dạ dày triệt để sau đó sẽ rất thuận lợi.
Mở hỗng tràng nuôi ăn áp dụng khi không thực hiện các phương pháp khác. Truyền nhỏ giọt nuôi ăn người bệnh qua một ống được đặt vào đầu đoạn ruột non. Nhược điểm là người bệnh không được ăn uống như bình thường.

6.2. Điều trị hoá trị

Đối với UTDD giai đoạn muộn, hoá trị đóng vai trò quan trọng nhằm cải thiện thời gian sống thêm, giảm triệu chứng khó chịu, và đặc biệt giúp giảm giai đoạn bệnh được cho một số trường hợp, người bệnh từ giai đoạn không thể điều trị triệt để chuyển thành có thể.
Dùng phác đồ thuốc nào tuỳ thuộc vào bản chất bệnh lý và sức khỏe người bệnh, sẽ được thảo luận rất kỹ và chi tiết để đưa ra lựa chọn tối ưu cho người bệnh.

7. Theo dõi sau mổ

Sau mổ người bệnh được theo dõi sinh hiệu, tình trạng đau bụng, nôn ói, ăn uống sau mổ.
Nếu có biểu hiện bất thường sẽ được xét nghiệm kiểm tra. Khi tình trạng đau vết mổ giảm, ăn uống đạt nhu cầu, Bác sĩ sẽ cho xuất viện và hẹn tái khám.

8. Biến chứng sau mổ

Chảy máu trong mổ được cầm máu bằng dụng cụ năng lượng, khâu cầm máu. Chảy máu sau mổ cần được chẩn đoán và điều trị sớm.
Nhiễm trùng vùng mổ chiếm tỷ lệ 1%-5%, phẫu thuật nội soi gặp ít hơn so với mổ mở. Điều trị nhiễm trùng vùng mổ chủ yếu là dẫn lưu vết mổ, đa số các trường hợp sẽ khỏi bệnh.
Xì rò chổ khâu nối chiếm tỷ lệ 1%-2%, cần phát hiện và xử lý sớm.
Hẹp miệng nối chiếm tỷ lệ 1-2%, người bệnh có triệu chứng nôn ói như lúc đầu, đa số có thể can thiệp bằng nội soi dạ dày nong miệng nối.

9. Chăm sóc và tái khám sau mổ

Người bệnh ăn uống bằng đường miệng ở ngày 1 sau phẫu thuật.
Người bệnh được xuất viện khi ăn uống bình thường.
Người bệnh tái khám sau phẫu thuật 2 tuần, được đánh giá sức khoẻ nhằm tiến hành hoá trị sau đó.

10. Dinh dưỡng sau mổ

Sau mổ người bệnh có thể uống sữa, ăn cháo, cơm mềm bằng đường miệng, nếu có chế độ ăn đặc biệt sẽ được dặn riêng.
Sau xuất viện người bệnh có thể ăn như bình thường nhưng cần nhai thật kỹ.