Phẫu thuật van động mạch chủ

Tim là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể, có 4 buồng và được chia thành hai bên, tim bên trái giúp bơm máu giàu Oxy (máu động mạch) đến các cơ quan và tim bên phải bơm máu nghèo Oxy (máu tĩnh mạch) lên phổi để trao đổi khí. Để đảm bảo dòng máu đi theo một chiều nhất định, tim có chứa các van chống trào ngược, mỗi bên của tim có 2 van. Tim trái có van hai lá và van động mạch chủ, tim phải có van ba lá và van động mạch phổi. Van động mạch chủ ngăn cách giữa tâm thất trái và động mạch chủ, mạch máu lớn nhất dẫn máu đến các cơ quan trong cơ thể. Van giúp dòng máu không chảy ngược về tâm thất trái khi tim giãn ra để nhận máu về (thời kì tâm trương).

1. Phẫu thuật van động mạch chủ

Bệnh nhân có thể được bác sĩ phẫu thuật tim tư vấn thay van động mạch chủ khi:

Hở van động mạch chủ: Van động mạch chủ đóng không kín làm dòng máu chảy ngược xuống tâm thất trái khi tim giãn ra (thì tâm trương).
Hẹp van động mạch chủ: Van động mạch chủ mở không trọn vẹn làm hạn chế dòng máu đến nuôi các cơ quan.
Tổn thương van động mạch chủ có thể gây nên các triệu chứng như đau thắt ngực, đánh trống ngực, khó thở, ngất hoặc suy tim.

Phẫu thuật van động mạch chủ có thể được thực hiện qua các đường mổ:

Đường mổ kinh điển: Đường mở ngực giữa xương ức.
Đường mổ ít xâm lấn: Đường mở ngực ở liên sườn II bờ phải xương ức và đường mở ngực nửa trên xương ức.

2. Mô tả phẫu thuật

Trước khi bác sĩ thực hiện phẫu thuật, người bệnh sẽ được gây mê toàn thân, giúp bệnh nhân ngủ và không có cảm giác đau.Bệnh nhân và gia đình sẽ được tư vấn và chọn cách phẫu thuật phù hợp nhất, những trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao, cấu trúc cơ thể không phù hợp hoặc phẫu thuật lại sẽ được thực hiện phẫu thuật kinh điển (đường mở giữa xương ức). Những trường hợp cấu trúc cơ thể thích hợp và mổ lần đầu sẽ được thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn.

Sau khi thực hiện các đường mổ cần thiết, bệnh nhân sẽ được kết nối với hệ thống máy tim phổi nhân tạo. Lúc này, tim và phổi của bệnh nhân sẽ ngưng hoạt động, và bác sĩ phẫu thuật có thể tiếp cận van động mạch chủ. Nếu van của bệnh nhân hư hại nhiều và không thể sửa chữa, bác sĩ sẽ cắt bỏ van cũ và thay vào 1 van nhân tạo. Có hai loại van nhân tạo có thể được sử dụng cho bệnh nhân: Van cơ học và van sinh học:

Van cơ học được làm từ hợp kim nhân tạo (titanium và carbon). Loại van này có tuổi thọ lâu dài, giá thành thấp hơn van sinh học. Trường hợp người bệnh thay van cơ học thì phải dùng thuốc kháng trong suốt quãng thời gian tồn tại của van theo hướng dẫn của bác sĩ.

Van sinh học được làm từ các vật liệu tự nhiên, thường là màng tim heo hoặc màng tim bò. Loại van này có tuổi thọ ngắn (khoảng 5 – 10 năm) tùy theo độ tuổi và thể trạng riêng của từng bệnh nhân. Giá thành cao hơn van sinh học. Trường hợp người bệnh thay van sinh học thì chỉ cần dùng thuốc kháng đông trong khoảng 3 tháng sau đó thì ngưng theo hướng dẫn bác sĩ.

Nếu bệnh nhân có hẹp động mạch vành đi kèm, bác sĩ cũng sẽ thực hiện các cầu nối mạch vành trong cùng một lần mổ. Sau khi kiểm tra van mới thay hoạt động tốt, bác sĩ phẫu thuật sẽ:

Đóng vết mổ trên động mạch chủ.
Đặt các ống xung quanh tim để dẫn máu ra ngoài, tránh ứ đọng máu tồn đọng xung quanh tim gây ra tình trạng chèn ép tim cấp, cần xử trí cấp cứu.
Khâu các mũi chỉ thép quanh xương ức (phẫu thuật kinh điển) hoặc khâu cơ thành ngực (phẫu thuật ít xâm lấn).

2.1. Phương pháp ozaki

Phẫu thuật Ozaki bắt đầu tại Nhật Bản từ năm 2007, cho đến nay phẫu thuật thay van động mạch chủ Ozaki (Hình 5) sử dụng màng tim tự thân được sử dụng rộng rãi. Tính ưu việt của phương pháp phẫu thuật này là sử dụng vật liệu tự thân (màng tim) làm van tim, giúp cho người bệnh không phải dùng van nhân tạo và thuốc kháng đông. Bên cạnh đó, thời gian sử dụng lâu hơn van sinh học. Mặt khác, với ưu điểm có diện tích hiệu dụng lớn, chênh lệch áp lực qua van rất thấp do không làm thu hẹp vòng van nên rất hữu ích với những bệnh nhân có vòng van bé.

2.2. Phương pháp thay van động mạch chủ qua da (TAVI/TAVR)

Hẹp van động mạch chủ là bệnh lý tim mạch phổ biến hiện nay và có tiên lượng tử vong cao nếu không được điều trị. Trước khi phương pháp thay van động mạch chủ qua da (TAVI) ra đời, điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ chủ yếu bằng phương pháp mổ tim hở để thay van. Tuy nhiên, có không ít bệnh nhân có nguy cơ cao khi thực hiện phẫu thuật. Trong khi TAVI (Hình 6) là một phương pháp ít xâm lấn và tỷ lệ thành công cao, có hiệu quả không kém phẫu thuật thay van động mạch chủ và nguy cơ biến chứng lại thấp hơn. TAVI là kỹ thuật mở đường vào ngược dòng thường là động mạch đùi, sau đó đẩy van động mạch chủ sinh học đến vị trí van động mạch chủ của bệnh nhân và đặt van sinh học ở đó. TAVI giúp bệnh nhân hậu phẫu đỡ đau và ít nguy cơ nhiễm trùng hơn mổ tim hở, đồng thời giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu và thời gian nằm viện hơn phẫu thuật truyền thống. Tuy nhiên, chi phí để thực hiện phương pháp này còn cao và đòi hỏi người bệnh phải có cấu trúc giải phẫu van động mạch chủ phù hợp. Để thực hiện kỹ thuật này, “Ê-kíp tim mạch” (Heart team) bao gồm bác sĩ nội tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim mạch, bác sĩ tim mạch can thiệp và bác sĩ gây mê hồi sức phải hội chẩn kỹ lưỡng và thông qua chỉ định.

Với những tiến bộ ngày nay của phẫu thuật tim và gây mê hồi sức, tỉ lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật van động mạch chủ đã giảm xuống rất thấp.

2.3. Sau phẫu thuật

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được chuyển lên khu hồi sức để theo dõi tình trạng, sau đó sẽ được chăm sóc hậu phẫu để hồi phục sức khỏe cho đến khi xuất viện.

Bệnh nhân có thể được đặt các ống dẫn lưu ở ngực để dẫn lưu máu ra ngoài, sau đó sẽ được rút khi không còn chảy máu vết mổ hoặc theo hướng dẫn của bác sĩ.

Khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được gặp bác sĩ phẫu thuật để được tư vấn về bệnh lý của mình, các phương án phẫu thuật hoặc can thiệp có thể thực hiện được, các biến chứng có thể gặp của mỗi phương án. Tỉ lệ tai biến và biến chứng thay đổi trên từng bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật sẽ tính toán các nguy cơ này và thông báo đối với từng trường hợp cụ thể.

Bệnh nhân có thể được đặt đường truyền tĩnh mạch lớn ở cổ và các đường truyền nhỏ ở tay, chân để truyền dịch, các điều dưỡng sẽ theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở…).

Bệnh nhân sẽ được làm xét nghiệm máu thường xuyên đến khi xuất viện để đảm bảo tim và các cơ quan quan trọng vẫn hoạt động tốt.

Bệnh nhân sẽ được đặt dây điện cực tạm thời để đề phòng những rối loạn nhịp tim nguy hiểm, sau đó sẽ được rút khi nhịp tim của bệnh nhân ổn định.

Bệnh nhân sẽ được tư vấn tâm lý và hướng dẫn tập vật lý trị liệu hô hấp sau phẫu thuật.

Khi xuất viện, bệnh nhân cần khoảng 4 – 6 tuần để hồi phục hoàn toàn.